Home / aktualności dla lekarzy / Postępowanie w cukrzycowym obrzęku plamki (DME)

Postępowanie w cukrzycowym obrzęku plamki (DME)

Prof. dr hab.n.med. Andrzej Stankiewicz

Prezes Stowarzyszenia Zwyrodnienia Plamki  AMD

 

Postępowanie w cukrzycowym obrzęku plamki (DME)

Cukrzycowy obrzęk plamki występuje w dwóch postaciach klinicznych:

– obrzęk rozlany /około plamkowy/ bez zajęcia dołeczka plamki charakteryzuje się skąpymi objawami klinicznymi w postaci nieznacznych zaburzeń widzenia /niewielkie, słabo zauważalne zniekształcenie obrazu/ i nieznacznym, lub żadnym osłabieniem ostrości wzroku. Gdy czasami w tej postaci dochodzi do zajęcia dołeczka, ostrość wzroku znacznie się pogarsza.

-obrzęk dołeczkowy charakteryzuje się zajęciem samego dołeczka plamki i jego najbliższej okolicy. Ostrość wzroku bardzo znacznie i szybko spada, a zaburzenia widzianego obrazu mogą być duże.

Choroba z reguły dotyczy obu oczu.

Aktualne metody leczenia DME to:

1- stosowanie laserokoagulacji, która daje regresję nieprawidłowych naczyń krwionośnych

2-podawanie leków anty-VEGF, które zmniejszają dysfunkcję naczyniową, ograniczają angiogenezę i zwiększają spójność tkankową w okolicy plamki

3-podawanie kortykosteroidów, które redukują odczyn zapalny poprzez ograniczenia działań mediatorów zapalnych (TNF-, IL-6, MCP-1 i VEGF)

 

Leczenie laserowe /1/ ma swoje ograniczenia i minusy.  Zaniki i uszkodzenia również zdrowej siatkówki po laserokoagulacji są nieodwracalne. Dochodzi co prawda u 80% leczonych do zatrzymania procesu chorobowego, jednak tylko u około 5-10% uzyskuje się poprawę początkowej ostrości wzroku, co nie zadawala młodych, czynnych zawodowo chorych. Leczenie laserowe nie jest skuteczne, a wręcz grożne /możliwe nieodwracalne uszkodzenie/  w dołeczkowych postaciach DME

 Kortykosteroidy /3/ podawane doszklistkowo (implanty) wykazują dobrą, krótkotrwałą skuteczność /poprawa widzenia i ustąpienie objawów do kilku miesięcy/, przy poważnych zagrożeniach rozwoju zaćmy /30 – 40% leczonych/, jaskry, wylewów do szklistki i siatkówki.

 

Preferowaną obecnie opcją leczenia DME są iniekcje anty-VEGF. Jak to opisano, VEGF pełni istotną rolę w patofizjologii DME, a jego poziom znacząco wzrasta wewnątrz oka u chorych z DME. Należy więc przyjąć, że jest to podstawowa, celowana terapia, która miejscowo obniża poziom VEGF. Jest ona skuteczna szczególnie w postaciach dołeczkowych , ale i rozlanych. Może być stosowana po laserokoagulacji, lub może ona być jej dodatkiem lub uzupełnieniem. Najlepsze wyniki uzyskuje się

przy bardzo wczesnych postaciach DME, z dobrą ostrością wzroku. W tych przypadkach powrót do pełnej ostrości wzroku następuje często już po pierwszych iniekcjach, szczególnie u osób z wyrównaną metabolicznie cukrzycą. W kilkuletniej już obserwacji klinicznej trwała  poprawa widzenia  dotyczy ponad 95% tych chorych. Iniekcje anty-VEGF są bezpieczne, a rzadkie powikłania miejscowe czy ogólnoustrojowe występują u poniżej 0,5% leczonych.

LECZENIE CUKRZYCOWEGO OBRZĘKU PLAMKI INIEKCJAMI anty-VEGF

Leczeniem powinni być objęci wszyscy chorzy z DME, niezależnie od wcześniej prowadzonego leczenia laserowego czy steroidowego, ponieważ w chwili obecnej iniekcje anty-VEGF dają najlepsze wyniki czynnościowe i najmniej powikłań w porównaniu z pozostałymi wymienionymi metodami. Powrót ostrości wzroku do pełnej lub bardzo znaczna poprawa w stosunku do stanu wyjściowego, zwłaszcza w postaci dołkowej DME następuje bardzo szybko i utrzymuje w wieloletniej obserwacji. Chorzy, szczególnie młodzi oczekują szybkiej poprawy widzenia, aby móc powrócić do pełnej aktywności zawodowej i życiowej. I tylko iniekcje doszklistkowe anty-VEGF gwarantują im to w prawie 100%. Muszą jednak pamiętać i akceptować to, że szczególnie w fazie początkowej terapii wymagany jest ścisły reżim comiesięcznej iniekcji, który w dalszej fazie leczenia jest znacznie ograniczony i reiniekcje stosowane są coraz rzadziej, a przerwy między nimi wydłużają się. W postaci rozlanej – ogniskowej DME laser jest jeszcze możliwą opcją, szczególnie w początkowej fazie choroby. Leczenie steroidowe w postaci implantów doszklistkowych wydaje się być najmniej korzystne, szczególnie u młodych chorych, w związku z ryzykiem wzrostów ciśnienia śródocznego i możliwością tworzenia się zmętnień soczewki /zaćmy/.

Wszyscy chorzy kwalifikowani do leczenia anty-VEGF muszą pamiętać o wyrównaniu metabolicznym swojej cukrzycy, regulacji nadciśnienia tętniczego i stanu gospodarki lipidowej organizmu. Jest to podstawowy warunek powodzenia tego leczenia.

Obecnie do leczenia DME dopuszczone są dwa leki anty –VEGF i  jeden preparat nie zarejestrowany do podawania do wnętrza oka i jego stosowanie odbywa się wyłącznie na ryzyko pacjenta i stosującego go lekarza.

1.Kryteria kwalifikacji niezbędne do podjęcia leczenia anty-VEGF

1) obecność obrzęku plamki potwierdzona kolorowym zdjęciem dna oka,  OCT i angiografią fluoresceinową /AF/. Brak w AF cech znacznych obszarów braku perfuzji (wcześniej istniejące poddane fotokoagulacji laserowej wg mapy AF).

2) wiek powyżej 18 lat

3) ostrość wzroku w oku 0,3 – 1,0 w najlepszej korekcji określona według tablic Snellena (lub odpowiednio ekwiwalent tablic ETDRS)

4) poziom A1c w surowicy poniżej 7,0%  . Normalizacja ciśnienia tętniczego krwi /RR/, poziomu cholesterolu, trójglicerydów w surowicy.

5) zgoda pacjenta na wykonywanie iniekcji doszklistkowych

6) brak na dnie oka cech retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej /DR/  z wylewami śród, pod i przedsiatkówkowymi i wylewami do szklistki.

7) W OCT /optyczna koherentna tomografia siatkówki/  brak cech trakcji  szklistkowo – siatkówkowo – plamkowych

8) brak odczynu zapalnego w obrębie przedniego i tylnego odcinka oka

 

Uwaga: Punkt „4” można ew. zastąpić opinią lekarza diabetologa leczącego pacjenta.

                                                        

  1. Określenie czasu leczenia DME

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o czasowym lub trwałym wyłączeniu /zawieszeniu/ pacjenta z leczenia zgodnie z kryteriami wyłączenia

  1. Kryteria wyłączenia /zawieszenia/:

1) nadwrażliwość na lek lub na którąkolwiek substancję pomocniczą

2) czynne zakażenie oka lub jego okolic

3) zapalenie wnętrza gałki ocznej

4) okres ciąży lub karmienia piersią

5) wystąpienie działań niepożądanych związanych z lekiem uniemożliwiających dalsze jego stosowanie

6) przedarciowe odwarstwienie siatkówki lub otwór w plamce 3, lub 4 stopnia

7) progresja choroby definiowana jako:

  1. a) pogorszenie ostrości wzroku w najlepszej korekcji do 0,1 na tablicach Snellena (lub odpowiednio ekwiwalent tablic ETDRS) utrzymujące się dłużej niż 2 miesiące

lub

  1. b) pogorszenie ostrości wzroku w najlepszej korekcji o 2 rzędy na tablicach Snellena ( lub odpowiednio ekwiwalent na tablicy ETDRS) utrzymujące się dłużej niż 2 miesiące w porównaniu z ostrością wzroku w najlepszej korekcji uzyskaną w momencie kwalifikacji do leczenia.

8) wzrost poziomu A1c w surowicy powyżej 9% w dwóch kolejnych, dwumiesięcznych badaniach

9) wystąpienie ogólnoustrojowej choroby uniemożliwiającej kontynuowanie leczenia

 

UWAGA: nadwrażliwość na lek, wystąpienie działań niepożądanych związanych z lekiem, brak reakcji na lek w postaci progresji choroby są podstawą dla lekarza leczącego do zmiany leku na inny zarejestrowany do leczenia

Lekarz prowadzący może z powrotem włączyć chorego do leczenia po ustąpieniu – nie dłużej niż w ciągu 6 miesięcy –  zmian przedstawionych w punktach 2,3,4,6,7a,7b,8 i 9.

 

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW ZAREJESTROWANYCH W DME

  1. Oba leki podaje się doszklistkowo w warunkach jałowej sali operacyjnej /zabiegowej/ w dawce 2,0mg 1 raz na 30 dni przez pierwsze 3-5 miesięcy (pierwszy lek) lub 0,5 mg w zależności od potrzeb (drugi lek).
  2. W kolejnych miesiącach przerwa pomiędzy iniekcjami może być wydłużona do 2 miesięcy /60 dni/, a po roku od rozpoczęcia leczenia nawet więcej w zależności od ostrości wzroku i obrazu OCT.
  3. Badania kontrolne chorego obejmujące badanie okulistyczne, ocenę stanu metabolicznego powinny być wykonywane przed każdą iniekcją afliberceptu, a po fazie nasycenia ni rzadziej niż raz na 2 miesiące. Badanie OCT wymagane minimum raz na 2 miesiące a po roku od rozpoczęcia leczenia przy każdej wizycie kontrolnej. AF wymagana tylko przy ponownym włączeniu chorego do leczenia

  Uwaga: W badaniach ostatnich lat wykazano dobrą skuteczność elastycznego podawania drugiego leku w DME i wydaje się, że takie zindywidualizowane, elastyczne podawanie leków anty-VEGF w DME jest dobrą alternatywą dla sztywnego schematu podawania w fazie początkowej leczenia                                             

BADANIA  WYKONYWANE PRZED ROZPOCZĘCIEM LECZENIA I W JEGO TRAKCIE

1.Badania przy kwalifikacji

  1. Pełne badanie okulistyczne z oceną ostrości wzroku na tablicach Snellena lub ETDRS
  2. OCT siatkówki
  3. Kolorowa fotografia dna oka

4.AF a w trudnych diagnostycznie przypadkach angiografia indocyjaninowa (ICA)

  1. poziom A1c, trójglicerydów w surowicy, RR
  2. Monitorowanie leczenia

 Monitorowanie leczenia w postaci elektronicznej i papierowej prowadzi lekarz leczący. Dokumentacja powinna być dostępna dla chorego, a w przypadku leczenia na koszt NFZ i temu organowi

Ponieważ preparaty anty-VEGF podawane doszklistkowo, przedostaje się do krążenia ogólnoustrojowego, wskazane jest monitorowanie stanu ogólnego chorych

szczególnie starszych, obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi, po przebytych udarach czy zawałach. Chorzy z DME wykazują zwiększoną reakcję na leki anty-VEGF, szczególnie na lek nie zarejestrowany , który przechodzi ze szklistki do krwioobiegu w najwyższym stężeniu i utrzymuje się tam najdłużej, mogąc wywołać na skutek spadku ogólnoustrojowego VEGF poważne zaburzenia systemowe. Stąd w wielu ośrodkach stosowanie jego  jest zakazane. Wymagana powinna być  ścisła obserwacja chorych z DME otrzymujących leczenie anty-VEGF przez lekarza rodzinnego. Chorzy z poważnym wywiadem zaburzeń naczyniowo-krążeniowych powinni być do leczenia kwalifikowani niezwykle ostrożnie i dokładnie kontrolowani ogólnie w trakcie leczenia.

PODSUMOWANIE

Terapia anty-VEGF w cukrzycowym obrzęku plamki – DME – jest wielkim sukcesem terapeutycznym okulistyki. Milionom chorych, szczególnie młodym cukrzykom stwarza szansę powrotu do pełnego życia zawodowego i prywatnego, zapewniając szybki i trwały powrót dobrego widzenia. Kilkuletnie, wieloośrodkowe badania kliniczne w pełni to potwierdzają. Warunkiem jej powodzenia jest wyrównanie metaboliczne cukrzycy i dyscyplina chorego szczególnie w początkowej fazie leczenia. Dysponujemy obecnie dwoma lekami zarejestrowanymi do stosowania w DME, co stanowi dodatkową szansę dla chorych źle reagujących na jeden z leków – zastąpieniem go drugim. Elastyczny schemat ich stosowania, szczególnie w późniejszym okresie leczenia to możliwość rzadszych kontroli i iniekcji leku do oka.

(Kopiowanie, przedruk oraz publiczne udostępnianie artykułu  bez zgody autora zabronione.)