Home / aktualności dla pacjenta / Leczenie cukrzycowego obrzęku plamki (DME)

Leczenie cukrzycowego obrzęku plamki (DME)

Prof. dr hab.n.med. Andrzej Stankiewicz

Prezes Stowarzyszenia Zwyrodnienia Plamki  AMD

 LECZENIE CUKRZYCOWEGO OBRZĘKU PLAMKI (DME) (ICD-10 H35.3)

Wprowadzenie:

Dane WHO wskazują, że na cukrzycę choruje obecnie ponad 400 milionów światowej populacji. W samych USA ponad 29mln ludzi ma wykrytą cukrzycę, a ponad 7 mln jeszcze nie wie, że na nią choruje (dane American Diabetes Association-ADA). Stanowi to ponad 12% całej populacji USA. Uważa się ponadto, że 2 typ cukrzycy rozwinie się u 1 na 3 osoby w ciągu jej życia. Przyjmując te dane jako odnośnik ,można przyjąć, że w Polsce choruje na cukrzycę ponad 3,5 mln osób, a dodatkowe 800 tys. jeszcze nie wie, że choroba już u nich występuje.

U około 95% cukrzyków występuje  jej typ 2 – zaburzenie wykorzystania własnej insuliny lub ograniczenie jej wytwarzania przez organizm. Typ 1 cukrzycy /5% chorych/ to następstwo autoimmunologicznego uszkodzenia komórek beta trzustki, prowadzącego do przerwania produkcji insuliny i jej wydzielania. U chorych z cukrzycą  rozwija się w związku z zaburzeniami mikro i makro krążenia szereg powikłań narządowych, również w obrębie narządu wzroku. Są one następstwem zarówno wahań poziomu cukru jak i odczynu zapalnego w tkankach, który zawsze towarzyszy cukrzycy. Stąd konieczność uwzględniania i właściwego wyrównywania  tych zaburzeń w procesie leczenia zmian narządowych w cukrzycy.

Jednym z  powikłań  ocznych cukrzycy jest cukrzycowy obrzęk plamki- DME. Według ADA występuje on u 1,5 – 3,0% chorujących na cukrzycę. W ponad 40% dotyczy osób młodych, poniżej 45 roku życia. Ostrożnie więc można określić skalę zagrożenia DME w Polsce na minimum 50 -60 tys. chorych na cukrzycę, w tym około 10 tys. czynnych zawodowo, młodych osób. Głównym zagrożeniem dla chorych z DME jest spadek ostrości wzroku (często szybki), nawet do wartości  0,3 -0,4, Sn – poniżej 0,75, co w wielu zawodach uniemożliwia wykonywanie pracy i normalne, aktywne życie.

Postępowanie w DME

Patofizjologia DME ciągle nie jest w pełni jasna. Tym niemniej wiadomo, że naczyniowy czynnik wzrostu – VEGF pełni w niej istotną rolę. U chorych z cukrzycą występuje przewlekła hiperglikemia prowadząca do zmian metabolicznych i naczyniowych indukujących uszkodzenie mikrokrążenia siatkówkowo – naczyniówkowego. Zmiany te wraz z towarzyszącym zawsze odczynem zapalnym prowadzą do zamykania naczyń włosowatych i niedokrwienia siatkówki, czego skutkiem jest nadprodukcja VEGF – A. Wzrost poziomu VEGF powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń krwionośnych, co jest zapalnikiem dla wystąpienia przełamania /uszkodzenia/ wewnętrznej bariery krew – siatkówka. W wyniku tego uszkodzenia z naczyń wydostaje się na zewnątrz płyn /przesięk/, który gromadzi się w okolicy plamki dając jej obrzęk.

  Kluczem do sukcesu terapeutycznego w DME jest wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Dane ADA i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego /PTD/ wskazują, że rekomendowanym poziomem hemoglobiny glikowanej A1c jest wartość <7% dla skutecznego leczenia powikłań ocznych cukrzycy.

Ten najlepszy wskaźnik kontroli cukrzycy nawet w USA zna mniej niż 50% cukrzyków. W Polsce wydaje się, że jest to poniżej 10% chorych. Również dane ADA wskazują, że przy poziomie A1c powyżej 10% postęp cukrzycy i jej powikłań ocznych jest gwałtowny, co skutkuje nie tylko częstszymi wizytami u lekarza ale i pogorszeniem funkcji oka, nie reagującym na leczenie. Hiperglikemia jest ponadto zapalnikiem dla procesu zapalnego, którego następstwem jest retinopatia cukrzycowa i inne

ogólnoustrojowe powikłania cukrzycy. W wielu badaniach wykazano, że w retinopatii cukrzycowej poziom VEGF w ciele szklistym wzrasta. Tak więc VEGF jest nie tylko potencjalnym czynnikiem dla rozwoju naczyniowej proliferacji, ale również dla wzrostu przenikania m.in. białek z krążenia. Można wręcz powiedzieć, ze w wyniku działania VEGF dochodzi do znacznego uszkodzenia bariery naczyniowej, przecieków z naczyń skutkującym obrzękiem plamki. Obniżenie i unormowanie poziomu cukru redukuje i ogranicza te zmiany.

Obecne postępowanie w DME :

Cukrzycowy obrzęk plamki występuje w dwóch postaciach klinicznych:

– obrzęk rozlany /około plamkowy/ bez zajęcia dołeczka plamki charakteryzuje się skąpymi objawami klinicznymi w postaci nieznacznych zaburzeń widzenia /niewielkie, słabo zauważalne zniekształcenie obrazu/ i nieznacznym, lub żadnym osłabieniem ostrości wzroku. Gdy czasami w tej postaci dochodzi do zajęcia dołeczka, ostrość wzroku znacznie się pogarsza.

-obrzęk dołeczkowy charakteryzuje się zajęciem samego dołeczka plamki i jego najbliższej okolicy. Ostrość wzroku bardzo znacznie i szybko spada, a zaburzenia widzianego obrazu mogą być duże.

Choroba z reguły dotyczy obu oczu.

Aktualne metody leczenia DME to:

1- stosowanie laserokoagulacji, która daje regresję nieprawidłowych naczyń krwionośnych

2-podawanie leków anty-VEGF, które zmniejszają dysfunkcję naczyniową, ograniczają angiogenezę i zwiększają spójność tkankową w okolicy plamki

3-podawanie kortykosteroidów, które redukują odczyn zapalny poprzez ograniczenia działań mediatorów zapalnych (TNF-, IL-6, MCP-1 i VEGF)

 

Leczenie laserowe /1/ ma swoje ograniczenia i minusy.  Zaniki i uszkodzenia również zdrowej siatkówki po laserokoagulacji są nieodwracalne. Dochodzi co prawda u 80% leczonych do zatrzymania procesu chorobowego, jednak tylko u około 5-10% uzyskuje się poprawę początkowej ostrości wzroku, co nie zadawala młodych, czynnych zawodowo chorych. Leczenie laserowe nie jest skuteczne, a wręcz grożne /możliwe nieodwracalne uszkodzenie/  w dołeczkowych postaciach DME

 Kortykosteroidy /3/ podawane doszklistkowo (implanty) wykazują dobrą, krótkotrwałą skuteczność /poprawa widzenia i ustąpienie objawów do kilku miesięcy/, przy poważnych zagrożeniach rozwoju zaćmy /30 – 40% leczonych/, jaskry, wylewów do szklistki i siatkówki.

Preferowaną obecnie opcją leczenia DME są iniekcje anty-VEGF. Jak to opisano, VEGF pełni istotną rolę w patofizjologii DME, a jego poziom znacząco wzrasta wewnątrz oka u chorych z DME. Należy więc przyjąć, że jest to podstawowa, celowana terapia, która miejscowo obniża poziom VEGF. Jest ona skuteczna szczególnie w postaciach dołeczkowych , ale i rozlanych. Może być stosowana po laserokoagulacji, lub może ona być jej dodatkiem lub uzupełnieniem. Najlepsze wyniki uzyskuje się

przy bardzo wczesnych postaciach DME, z dobrą ostrością wzroku. W tych przypadkach powrót do pełnej ostrości wzroku następuje często już po pierwszych iniekcjach, szczególnie u osób z wyrównaną metabolicznie cukrzycą. W kilkuletniej już obserwacji klinicznej trwała  poprawa widzenia  dotyczy ponad 95% tych chorych. Iniekcje anty-VEGF są bezpieczne, a rzadkie powikłania miejscowe czy ogólnoustrojowe występują u poniżej 0,5% leczonych.

LECZENIE CUKRZYCOWEGO OBRZĘKU PLAMKI INIEKCJAMI anty-VEGF

Leczeniem powinni być objęci wszyscy chorzy z DME, niezależnie od wcześniej prowadzonego leczenia laserowego czy steroidowego, ponieważ w chwili obecnej iniekcje anty-VEGF dają najlepsze wyniki czynnościowe i najmniej powikłań w porównaniu z pozostałymi wymienionymi metodami. Powrót ostrości wzroku do pełnej lub bardzo znaczna poprawa w stosunku do stanu wyjściowego, zwłaszcza w postaci dołkowej DME następuje bardzo szybko i utrzymuje w wieloletniej obserwacji. Chorzy, szczególnie młodzi oczekują szybkiej poprawy widzenia, aby móc powrócić do pełnej aktywności zawodowej i życiowej. I tylko iniekcje doszklistkowe anty-VEGF gwarantują im to w prawie 100%. Muszą jednak pamiętać i akceptować to, że szczególnie w fazie początkowej terapii wymagany jest ścisły reżim comiesięcznej iniekcji, który w dalszej fazie leczenia jest znacznie ograniczony i reiniekcje stosowane są coraz rzadziej, a przerwy między nimi wydłużają się. W postaci rozlanej – ogniskowej DME laser jest jeszcze możliwą opcją, szczególnie w początkowej fazie choroby. Leczenie steroidowe w postaci implantów doszklistkowych wydaje się być najmniej korzystne, szczególnie u młodych chorych, w związku z ryzykiem wzrostów ciśnienia śródocznego i możliwością tworzenia się zmętnień soczewki /zaćmy/.

Wszyscy chorzy kwalifikowani do leczenia anty-VEGF muszą pamiętać o wyrównaniu metabolicznym swojej cukrzycy, regulacji nadciśnienia tętniczego i stanu gospodarki lipidowej organizmu. Jest to podstawowy warunek powodzenia tego leczenia.

PODSUMOWANIE

Terapia anty-VEGF w cukrzycowym obrzęku plamki – DME – jest wielkim sukcesem terapeutycznym okulistyki. Milionom chorych, szczególnie młodym cukrzykom stwarza szansę powrotu do pełnego życia zawodowego i prywatnego, zapewniając szybki i trwały powrót dobrego widzenia. Kilkuletnie, wieloośrodkowe badania kliniczne w pełni to potwierdzają. Warunkiem jej powodzenia jest wyrównanie metaboliczne cukrzycy i dyscyplina chorego szczególnie w początkowej fazie leczenia. Dysponujemy obecnie dwoma lekami zarejestrowanymi do stosowania w DME, co stanowi dodatkową szansę dla chorych źle reagujących na jeden z leków – zastąpieniem go drugim. Elastyczny schemat ich stosowania, szczególnie w późniejszym okresie leczenia to możliwość rzadszych kontroli i iniekcji leku do oka.

 

(Kopiowanie, przedruk oraz publiczne udostępnianie artykułu  bez zgody autora zabronione.)